Alcune note sulle logiche che sottendono i nuovi sistemi di accreditamento dell’attività dello psicologo clinico

 di Leonardo Angelini

 1. Le note che seguono nascono, da una parte, da una riflessione sul significato dell’accreditamento all’interno del sistema sanitario pubblico, ed in particolare sul significato che l’accreditamento assume all’interno dei Servizi di Psicologia Clinica, dei Dipartimenti di Salute Mentale, e in tutti gli altri ambiti socio-sanitari pubblici in cui è prevista la figura dello psicologo. Dall’altra dall’insieme di notizie e di documenti - che sono venuti, in vario modo, al sottoscritto – e che rappresentano, certo in maniera non completa, ma pure ugualmente significativa, lo sforzo che un Gruppo di Lavoro Nazionale sull’Accreditamento va facendo al fine di definire un modello di buona pratica professionale per l’accreditamento degli psicologi (MBPP).

 2. Pertanto non entrerò nel merito dei problemi che nascono sul piano dell’accreditamento in tutti gli altri ambiti della psicologia, anche se concordo con le critiche di chi vede il modello MBPP del Gruppo di Lavoro voluto dall’Ordine Nazionale degli psicologi come un modello fortemente sbilanciato sul piano della clinica.

 3. Ciò che sostengo è che, pur limitando la nostra attenzione alla clinica, ed anzi proprio in base alle esigenze della clinica, da una parte non si può in generale non assumere un atteggiamento critico nei confronti dei sistemi di accreditamento attuali, dall’altra, ed in particolare, non si può non rilevare l’assoluta inadeguatezza del sistema di accreditamento messo a punto dall’Ordine Nazionale degli psicologi.

 4. Il primo ordine di problemi che sorge allorché si parla di analisi della qualità delle cure erogate è quello di verificare se tali analisi sono centrate sulla efficacia esterna o interna della cura stessa. Si intende per efficacia esterna quella che risulta al paziente rispetto alle cure che sono state effettivamente erogate (guarigione, miglioramenti), e per efficacia interna quella che attesta la coerenza dell’erogatore della cura rispetto alle procedure all’interno delle quali si è cristallizzata nel tempo una determinata tradizione istituzionale e professionale. Da una parte ciò che accade nel quadro della cura, dall’altra un’attenzione agli elementi di cornice che fanno da contorno alla cura.

 5. Ciò che risulta dall’analisi sia dei modelli di accreditamento vigenti nel sistema sanitario pubblico, sia del modello del Gruppo di Lavoro dell’Ordine degli psicologi è uno sbilanciamento sul piano dell’analisi delle procedure, e cioè degli elementi di cornice che si sono cristallizzati intorno alla cura.

 6. Le ragioni che sono all’origine di una impostazione di questo genere sono da connettersi ai processi di aziendalizzazione che stanno avvenendo nella sanità pubblica italiana a partire dalla quella che è stata una delle prime riforme della seconda repubblica: la cosiddetta riforma De Lorenzo che trasformava la sanità pubblica italiana da servizio in azienda.

 7. Ciò rappresentò fin dall’inizio un elemento di rottura con una impostazione storica che definiva il welfare sul versante della spesa e non delle entrate. Un passaggio che in termini economici significava trasformare e trasferire le prestazioni lavorative dall’ambito dei lavori improduttivi, ma necessari - sui quali si era andato istituendo nella seconda metà del 900 il welfare in tutta l’ Europa occidentale - al versante della spesa, e cioè ridefinendoli come lavoro produttivo, che persegue fini di bilancio e di profitto.

 8. In termini sociali attraverso questo spostamento l’ambito della cura e della clinica risulta alla fine subordinato a fini eteronomi rispetto alle esigenze e ai diritti del paziente, che anzi a poco a poco, all’interno di questo nuovo clima aziendalistico, diventa obsoleto e viene trasformato in cliente.

 9. Attraverso questa strada - che significativamente (poiché il soggetto bisognoso di cure quasi sempre è solo e indifeso in questi delicati momenti della propria vita) in Italia ha avuto nella sanità il proprio cavallo di Troia - poi tutti i vari comparti del welfare pubblico sono stati conquistati alla logica aziendalistica (servizi sociali, previdenza, prescuola, scuola): di modo che oggi si può dire che ormai ci troviamo di fronte alla trasformazione della generalità dei soggetti bisognosi di sostegno e di aiuto in un insieme di variabili dipendenti, oggettivate nei bilanci e subordinate alla loro logica.

 10. E’ l’intera società, alla fine, che a partire da queste nuove basi economiche e sociali, si trasforma e torna a mostrare il suo volto più crudele ed elitario, che dopo l’istituzione del welfare era stato parzialmente nascosto e, direi, compensato dalle logiche redistributive e di tutela dei deboli che sono alla base di qualsiasi welfare degno di questo nome.

 11. Ai tempi della prima repubblica c’erano due modelli di welfare: uno che gli economisti chiamarono “welfare dei servizi” erogava servizi che rimanevano nel territorio e sedimentavano nel tempo una vera e propria cultura dei servizi; l’altro, il “welfare dei sussidi”, consisteva in una distribuzione a pioggia di denaro per i meno abbienti che sedimentava consenso e dissipava risorse. Entrambe concorrevano nella definizione del cosiddetto “salario indiretto” che era una delle leve fondamentali nella definizione delle logiche redistributive poiché contribuiva ad elevare il tenore di vita dei più deboli, instillava sicurezza e permetteva, in particolare alle donne, di avere una posizione meno marginale all’interno del mercato del lavoro.

 12. Poi il fatto che molti lavoratori autonomi si sottraessero reiteratamente alla leva fiscale creò una situazione perversa sul piano della fruizione dei vantaggi del welfare (proprio chi non pagava le tasse finiva col fruire in maniera privilegiata del welfare) e fallimentare sul piano della programmazione economica - non ultima delle ragioni della crisi della prima repubblica – poiché le risorse economiche sottratte dagli autonomi alla leva fiscale finivano in BOT e CCT che amplificavano geometricamente il debito pubblico.

 13. Inutile aggiungere che il discorso della qualità in quegli anni non fu mai temperato da un serio discorso legato ai costi sia - come è ovvio - nelle zone del welfare dei sussidi, sia purtroppo in quelle in cui prevaleva il welfare dei servizi (le ragioni di questa seconda mancanza sono da ascriversi al mancato decentramento fiscale che poi paradossalmente sarà uno dei motivi di innesco delle spinte localistiche e leghiste della fine degli anni ‘80 e dell’inizio degli anni ‘90).

 14. La virata verso l’aziendalizzazione impose, al di là delle logiche di accreditamento di cui parleremo fra un po’, ma in un rapporto molto stretto con esse: - l’emergere di nuovi criteri in base ai quali definire le priorità e le gerarchie in ogni ambito della sanità, basati non più su una evidenza epidemiologica, ma su criteri legati in ultima istanza alla definizione dei budget ed alla riallocazione delle risorse nel privato; - ma nache la radicale trasformazione dei grandi comparti all’interno dei quali veniva pensata organizzata la risposta ai bisogni di prevenzione e di cura.

  15. La chiusura dei grandi comparti, delle grandi “canne d’organo” a favore di istanze più piccole e nello setto tempo prive di confini predeterminati fu l’elemento iniziale a partire dal quale tutto il vecchio sistema fu scardinato. Tutte le professionalità, e non solo gli psicologi, furono ricondotte in questi ambiti più piccoli e vaghi. Ma certo le professionalità più giovani, come la nostra, alla fine risentirono di più degli effetti del cambiamento. Che furono: una definizione di gruppi di lavoro mai stabili nel tempo e mai definiti sul piano gerarchico e funzionale; un conseguente e rapido abbandono dell’approccio alla cura basato su un monitoraggio aggiornato delle esigenze derivanti dall’epidemiologia.

 16. In questo modo negli anni scorsi lo psicologo clinico dell’età evolutiva è stato obbligato a tagliare i tempi su settori importantissimi, quali la consulenza alla scuola (che magari veniva riallocata, con spese aggiuntive, nel privato), e spostato di qua e di là a seconda delle priorità del budget.

 17. In questo modo, in base ad un rovesciamento del principio di sussidiarietà si è operato - sia col centrosinistra che col centrodestra! - per riallocare una parte sempre più consistente delle risorse nel privato e ad un vero e proprio processo di dismissione dei servizi con conseguente inabissamento della cura che è tornata così nelle mani delle famiglie e delle donne. Tutto ciò ha minato alla base le ragioni universalistiche del welfare, per cui oggi ormai anche in ambito psicologico e psichiatrico può accadere che ad uno stesso bisogno ed in uno stesso territorio si risponda in maniera diversa ai pazienti, con costi diversi per la comunità e per le famiglie, e soprattutto con una connotazione clinica che è condannata ad essere a rimorchio dei problemi, a non governarli, ma a subirli.

 18. In questo modo l’operatività nei gruppi di lavoro risultava doppiamente minata sia dalla loro instabilità temporale - che così come li faceva nascere allo stesso modo li faceva morire - sia dalla non chiarezza sul piano gerarchico e funzionale. Ciò alla fine rendeva i gruppi incapaci di incidere sulle scelte dei manager, che nel frattempo, e grazie ad una legislazione ultra-aziendalistica, avevano mano libera per fare ciò che meglio credevano in base ad esigenze eteronome rispetto alla cura.

 19. Sul piano della qualità la virata verso l’aziendalizzazione impose l’emergere di nuove logiche di accreditamento che, di fronte alle esigenze di budget, alle aspettative quantofreniche delle assicurazioni, alle esigenze di auto-tutela degli apparati aziendali sul piano della correttezza delle procedure, non potevano che essere centrate sulla efficacia interna.

 20. Su queste basi si è andato definendo in Italia in questi ultimi 12 anni un nuovo strato di tecnici al cui interno si è andata da subito imponendo una logica dell’accreditamento sull’adattamento alla cultura gestionale italiana dei sistemi di accreditamento vigenti negli Usa fin dall’inizio del 900, e funzionali ad un universo istituzionale da sempre tutto incentrato su logiche privatistiche.

 21. Il guaio più grosso per il paziente allorché si parte dalle logiche di efficacia interna è che sul piano qualitativo importa poco ciò che il sistema o il tecnico hanno effettivamente fatto per esso. Ciò che interessa è la correttezza procedurale, il fatto che il tal tecnico abbia fatto gli studi giusti, abbia gli uffici a posto, etc. di modo che, se il paziente domani si lamenta, sul piano legale le cose risultino inattaccabili.

 22. Non c’è bisogno di essere psicologi per comprendere che al fondo di queste pratiche dall’indubbia carica ossessiva c’è ancora una volta il timore di incrociare ciò che realmente avviene fra fornitore e fruitore di cure, fra tecnico e paziente. Il perché di queste pratiche elusive appare nella sua vera realtà se si pensa che oggi, in base all’assunto aziendalistico, la sanità diventa sempre qualcosa di eteronomo rispetto alla cura, qualcosa che ha sempre meno a che fare con la sofferenza umana, che nell’ottica ossessiva va accuratamente nascosta e sepolta sotto quintali di procedure corrette.

  23. Venendo infine al nostro modello di buona pratica professionale per l’accreditamento degli psicologi (MBPP), al di là delle incertezze e delle approssimazioni metodologiche, risalta un elemento: il fatto che, al contrario di ciò che avviene da sempre negli Usa e da poco nei più accreditati sistemi di accreditamento nostrani, nel caso del MBPP avviene che i controllori siano alcuni di coloro che dovrebbero essere controllati, che in questo modo risultano godere di una ingiustificata posizione di privilegio nei confronti degli altri colleghi con i quali, non dimentichiamolo, concorrono, sia che operino nel privato che nel pubblico, per l’affermazione sul piano professionale.

 24. La non previsione di una istanza terza sul piano dell’accreditamento e l’affido delle concrete pratiche di campionamento, di rilevazione di raccolta dei questionari a colleghi potenzialmente concorrenti dei colleghi cui è stato chiesto di rispondere ai questionari, fa si che - oltre alle critiche di merito che in questo momento è possibile fare in generale ai sistemi di accreditamento basati sul monitoraggio della efficacia interna della cura - si debba dire che nel caso del MBPP non è stata garantita la terzietà dell’istanza accreditante.

 25. Ciò, nella prospettiva del superamento dell’Ordine e del passaggio ad un sistema psy basato sulle associazioni, è una iattura grave poiché diventa un precedente a partire dal quale ogni istanza particolare, ogni associazione potrà domani sentirsi autorizzata a eludere l’istituzione di istanze terze e univoche di riconoscimento e validazione dei titoli e dei curricoli e ad istituire sue proprie procedure di accreditamento, sue proprie leggi istituenti il mestiere dello psicologo, con risultati a mio avviso equivalenti alla medievale vendita delle indulgenze.

 26. Che dire sul significato che tutti questi movimenti assumono sul piano della ridefinizione delle varie identità professionali, ed in particolare di quella dello psicologo clinico in questo momento di passaggio da una logica operativa basata sul welfare a un’ottica aziendalistica? Ancora non ci sono analisi e ricerche in merito, ma mi pare che si possa avanzare l’ipotesi che in maniera surrettizia stia emergendo un profilo nuovo di psicologo e, più in generale, di operatore dei servizi sociali e sanitari che, all’interno di contenitori sempre più insicuri e volatili, rischia di essere sempre più ridotto ad una pratica acefala, figlia della spesso forzosa rinuncia ad un pensiero autonomo e critico nei confronti dei presupposti e dei fini della prevenzione e della cura.